Carotid artery inflow in operations to correct aortic diseases (ascending, arch and descending)

OBJETIVO: A canulaçäo da artéria femoral tem sido a via mais comum para o retorno arterial, nas operações para correçäo de aneurismas ou dissecções da aorta ascendente e ou arco aórtico. Mais recentemente, a artéria subclávia também tem sido usada. O objetivo deste trabalho é apresentar uma experiência inicial, com nove pacientes, em que se utilizou a artéria carótida comum direita para este retorno. MÉTODO: Operaram-se nove pacientes com idade de 46 - 80 anos (62,1± 12,54), seis eram do sexo masculino, quatro tinham aneurismas verdadeiros, três apresentavam dissecções e, em dois, havia combinaçäo de dissecçäo com aneurisma verdadeiro. Eram cinco reoperações. Em quatro pacientes (reoperações) a circulaçäo extracorpórea (CEC) foi estabelecida utilizando-se artéria carótida direita e a toracotomia foi feita quando a temperatura esofágica alcançou 20ºC, nesses casos a drenagem venosa foi realizada por uma das veias femorais. Nos demais pacientes, a CEC foi estabelecida entre a artéria carótida comum direita e o átrio direito. Em ambas situações a artéria carótida comum direita foi incisada e um tubo de PTFE foi anastomosado à arteriotomia, sendo a linha arterial conectada a este tubo. A temperatura dos pacientes variou de 15 a 30ºC, dependendo da extensäo da doença. O tempo de CEC variou de 80 a 198 min. (120,9±44,32). Em dois pacientes realizou-se parada circulatória, em sete pacientes utilizou-se hipofluxo (perfusäo cerebral anterógrada). RESULTADOS: Sete pacientes tiveram boa evoluçäo e dois faleceram, um por insuficiência respiratória no sétimo pós-operatório e outro por rotura de um aneurisma tóraco-abdominal no terceiro dia pós-operatório. Todos os nove pacientes acordaram sem qualquer seqüela neurológica. CONCLUSÕES: Nesta técnica pode-se estabelecer a CEC antes da toracotomia, o que é importante nas reoperações, permitindo manter perfusäo cerebral anterógrada com hipofluxo durante procedimento no arco aórtico.

Aneurisma em ponte de veia safena para artéria coronária marginal esquerda, roto para o brônquio esquerdo / Aneurysm in the saphenous vein bypass graft to the left marginal coronary artery, broked up to the left bronchus

Paciente com duas cirurgias prévias de revascularizaçao do miocárdio há 20 e lO anos, respectivamente, apresentou subitamente quadro de dispnéia, dor torácica e hemoptise. Aos exames complementares, foi observado um grande aneurisma da ponte de veia safena para artéria marginal esquerda, parcialmente roto em brônquio esquerdo. O aneurisma foi corrigido, com sucesso, mas o paciente veio a falecer no l5( pós-operatório em conseqüência de uma infecçao pulmonar.

Revascularizaçäo miocárdica associada a endarterectomia da carótida / Combined coronary-carotid operations combined operattion for myocardial revascularization and carotid endarterectomy

A oportunidade para realizaçäo de endarterectomia de carótida(EC) e revascularizaçäo miocárdica(RM) para doença concomitantemente ainda é controversa. Entre 1979 e 1994, 10.940 pacientes foram operados para revascularizaçäo miocárdica. Cirurgia combinada RM/EC foi realizada em 46 pacientes (0,43 por cento) no mesmo período. A idade desses pacientes variou de 48 a 76 anos, média de 65,2 anos, sendo 34,7 por cento (16/46) com 70 anos ou mais; 80,4 por cento eram do sexo masculino. Infarto miocárdico prévio estava presente em 23 pacientes (50 por cento); diabetes mellitus em 10 pacientes (21,7 por cento); insuficiência renal crônica em cinco pacientes (10,8 por cento); 29 pacientes (63 por cento) estavam em classe funcional III ou IV para angina; havia ICC em 4 pacientes (8,6 por cento); havia lesäo obstrutiva significativa em 9 pacientes (19,5 por cento) no tronco da coronária esquerda; cinco pacientes estavam sendo reoperados para RM e um paciente para RM e EC. Dos pacientes com lesäo carotídea bilateral (25 pacientes), quatro tinham uma artéria carótida interna ocluída. Vinte e três pacientes tinham tido isquemia cerebral transitória (ICT) e dois pacientes, acidente vascular cerebral (AVC) com sequela permanente; 21 pacientes näo tinham manifestaçäo neurológica. EC foi realizada na carótida esquerda em 23 pacientes, na direita, em 14 e bilateral, em 9 pacientes. A RM foi realizada com pontes de safena e artétias torácicas internas(ATI), variando de 1 a 4 pontes, com média de 2,8 pontes por paciente; onze pacientes receberam ATI. A mortalidade imediata(hospitalar ou 30 dias) foi de 8,6 por cento (4/46). AVC permanente näo ocorreu no transoperatório. Três dos quatro óbitos ocorreram em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos. A EC foi realizada após preparo e heparinizaçäo do paciente para circulaçäo extracorpórea (CEC). Nos quatro pacientes que apresentavam oclusäo da artéria carótida interna contralateral a EC foi realizada após o estabelecimento da CEC e com hipotermia sistêmica de 25 graus centígrados. Em nenhum caso foi utilizado ®shunt¼ carotídeo. Nos casos de lesöes cirúrgicas bilaterais, o lado com lesäo de risco maior foi operado com a RM, sendo a outra carótida operada em segundo tempo ( em torno de uma semana). Considerando que nenhum paciente apresentou AVC transoperatório, achamos ser a conduta adequada para associaçäo de lesöes

Cirurgia de revascularizaçäo do miocárdio associada a endarterectomia de carótida / Myocardial revascularization combined with carotid endartectomy

A oportunidade para realizaçao de endarterectomia de carótida (EC) e revascularizaçao do miocárdio (RM) para doença concomitante ainda é controversa. Entre 1979 e 1994, 10940 pacientes foram operados para revascularizaçao do miocárdio. Cirurgia combinada RM/EC foi realizada em 46 (O,43 por cento) pacientes, no mesmo período. A idade variou de 48 a 76 anos, média de 65,2 anos, sendo 34,7 por cento (l6/46) com 70 anos ou mais; 80,4 por cento eram do sexo masculino. Infarto do miocárdio prévio estava presente em 23 (50 por cento) pacientes. Diabetes mellitus em 10 (21,7 por cento), insuficiência renal crônica em 5 (lO,8 por cento); 29 (63 por cento) estavam em classe funcional III ou IV para angina; havia ICC em 4 (8,6 por cento), lesao obstrutiva significativa em 9 (l9,5 por cento) pacientes em tronco da coronária esquerda; 5 pacientes estavam sendo reoperados para RM e l para RM e EC. Dos 25 pacientes com lesao carotídea bilateral, 4 tinham uma artéria carótida interna ocluída. Vinte e três pacientes tinham tido isquemia cerebral transitória (ICT) e 2 pacientes acidente vascular cerebral (AVC) com seqüela permanente; 21 nao tinham manifestaçao neurológica. Endarterectomia de carótida foi realizada na carótida esquerda em 23, na direita em 14 e bilateral em 9. A RM foi realizada com pontes de safena e artéria torácica interna (ATI), variando de l a 4 pontes, com média de 2,8 pontes por paciente; ll receberam ATI. A mortalidade imediata foi de 8,6 por cento (4/46); AVC permanente nao ocorreu no trans-operatório. Três dos 4 óbitos ocorreram em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos. A EC foi realizada após preparo e heparinizaçao do paciente para circulaçao extracorpórea (CEC). Nos 4 pacientes que apresentavam oclusao da artéria carótida interna contra lateral a EC foi realizada após o estabelecimento da CEC com hipotermia sistêmica 25 graus Celsius. Em nenhum caso foi utilizado shunt carotídeo. Nos casos de lesoes cirúrgicas bilaterais, o lado com lesao de maior risco foi operado juntamente com a RM, sendo a outra carótida operada em segundo tempo (em torno de uma semana). Considerando que nenhum dos pacientes apresentou AVC trens-operatório, achamos ser a conduta adequada para essa associaçao de lesoes.

Aneurismas da aorta / Aortic aneurysm

Entre janeiro de 1979 e janeiro de 1992, foram realizadas 212 operaçoes para correçao de aneurismas e de dissecçoes da aorta. Neste trabalho serao analisados 104 procedimentos cirúrgicos (em 97 pacientes) para correçao de aneurismas. A idade dos pacientes variou de 14 a 79 anos (média 59,5 anos) e o sexo predominante foi o masculino, com 75 pacientes. Os aneurismas localizavam-se na aorta ascendente em 46 pacientes, na croça em 8, na aorta descendente em 8, na aorta toráco-abdominal em 8, na aorta abdominal em 21, na aorte descendente e abdominal em 2, na aorta ascendente e tóraco-abdominal em 2, na aorte ascendente e descendente em 1, na aorta ascendente, croça e descendente em 1. Doenças cardiovasculares associadas estavam presentes em 39 pacientes, sendo valvopatia aórtica em 18 (excluídos os pacientes com ectasia ânulo-aórtica), insuficiência coronárea em 17, coarctaçao da aorta em 2, persistência do canal arterial em l e valvopatia mitral e aórtica em 1. A mortalidade imediata (hospitalar e/ou 30 dias) foi de 14,4 por cento, sendo de 27,7 por cento (5/18) para pacientes com mais de 70 anos e de 11,3 por cento (9/79) para pacientes com idade inferior a 70 anos. Os aneurismas localizados na aorta ascendente e croça foram operados como o auxílio de circulaçao extracorpórea. Parada circulatória e hipotermia profunda foram utilizadas em todos os pacientes com aneurisma da croça. O estudo tomográfico e angiográfico deve ser de toda a aorta, pela possibilidade de aneurismas de localizaçoes múltiplas.

Correçäo cirúrgica de drenagem anômala parcial de veias pulmonares direitas em veia cava inferior (síndrome da cimitarra) / Surgical repair of anomalous partial drainage of right pulmonary veins in inferior vena cava (scimitar syndrome)

Paciente adolescente foi operada para correçao de drenagem anômala parcial de veias pulmonares direitas em veia cava inferior, com inserçao supra-diafragmática. A cirurgia foi realizada com o auxilio da circulaçao extracorpórea e resultou em ampla comunicaçao entre a veia anômala e o átrio esquerdo. Os autores discutem as abordagens diagnóstica e cirúrgica desta anomalia.

Tratamento cirúrgico dos aneurismas toracoabdominais da aorta / Surgical treatment of thoraco-abdominal aortic aneurysms

Foram operados, em nosso Serviço, 161 aneurismas da aorta, sendo 99 por dissecçao e 62 por outras causas. Em cinco pacientes, os aneurismas eram de localizaçao toracoabdominal, sendo três por degeneraçao aterosclerótica e dois por dissecçao; três pacientes eram do sexo feminino e a idade variou de 31 a 71 anos. Dois pacientes submeteram-se a aneurismectomia previamente (um da aorta ascendente e outro da porçao proximal da aorta torácica). Revascularizaçao miocárdica foi feita em um paciente, 40 dias antes da aneurismectomia. A indicaçao em todos os pacientes foi dor, causada por compressao do aneurisma, sendo que, em dois, havia insuficiência respiratória associada. Todos os pacientes foram operados através de incisao toracoabdominal e abertura do diafragma. A aorta foi substituída por tubo de Dacron, desde sua porçao proximal até sua bifurcaçao, e as artérias viscerais foram implantadas no tubo. Quatro pacientes foram operados com pinçamento da aorta; um paciente necessitou emprego de circulaçao extracorpórea e parada circulatória, por impossibilidade de pinçamento da aorta junto à artéria subclávia. Todos os pacientes sobreviveram ao ato cirúrgico, ocorrendo dois óbitos no pós-operatório, um subitamente no 12( dia e outro por coma neurológico secundário a parada cardíaca causada por hipóxia.

Revascularizaçäo miocárdica em pacientes com idade igual ou superior a 70 anos / Myocardial revascularization in patients 70 years of age and older

A cirurgia de revascularizaçao miocárdica em pacientes acima de 70 anos vem tornando-se cada vez mais freqüente. Em 1979, ela representou 3,3 por cento dos pacientes operados, alcançando 14,8 por cento em 1989. Entre janeiro de 1979 e outubro de 1989, dos 7003 pacientes revascularizados, 492 pacientes estavam na oitava ou nona década de vida. A indicaçao cirúrgica tem sido empregada, preferencialmente, para pacientes com lesoes de alto risco e muito sintomáticos, estando 84 por cento em grupos III e IV de angina. Quanto ao número de artérias com lesoes críticas, 62,3 por cento tinham lesoes triarteriais, 31,4 por cento lesoes biarteriais e 6,2 por cento lesoes unilaterais; 15 por cento dos pacientes tinham lesao do tronco da coronária esquerda. Operaçoes associadas à revascularizaçao miocárdica foram realizadas em 54 pacientes, sendo 30 aneurismectomias do ventrículo esquerdo, 21 cirurgias valvares e três endarterectomias de carótida. Vinte e oito pacientes estavam na fase aguda do infarto do miocárdio e 27 pacientes estavam sendo operados pela segunda vez. A idade dos pacientes estava compreendida entre 70 e 74 anos em 354 (71,9 por cento) pacientes, entre 75 e 79 em 121 (24,5 por cento) pacientes e entre 80 e 87 anos em 17 (3,4 por cento). A mortalidade imediata (hospitalar ou 30 dias) foi de 8,5 por cento (42/492) sendo de 2,5 por cento (162/6511) em pacientes abaixo de 70 anos (p

Correçäo cirúrgica precoce da artéria coronária esquerda com origem em tronco pulmonar: evoluçäo tardia / Early surgical correction of the left coronary artery with origin at the pulmonary trunk. Late development

Este relato mostra em seus dois casos a acentuada e progressiva melhora da contratilidade ventricular esquerda no pós-operatório tardio de paciente submetidos à correçäo cirúrgica da origem anômala da artéria coronária esquerda do tronco pulmonar. Lactentes, um de sexo masculino e outro de sexo feminino, desenvolveram quadro de insuficiência cardíaca congestiva, näo controlada clinicamente. O diagnóstico em ambos os casos foi confirmado por cineangiocoronariografia. Foram submetidos à coronária esquerda do tronco pulmonar para a aorta. Após nove e sete anos, respectivamente, encontram-se livres de sintomas, com acentuada recuperaçäo da contratilidade ventricular, sem déficit pôndero-estatural e em excelentes condiçöes clínicas. O tratamento cirúrgico precoce destes pacientes, mesmo em condiçöes clínicas desfavoráveis, é viável e pode alterar a história natural desta doença propiciando uma melhora acentuada e progressiva da contratilidade ventricular

The report of these two cases show the accentuated and progressive increase in the ventricular contractility in the late postoperative period in patients who underwent surgical correction of left coronary artery with origin at the pulmonary trunk. Male and female infants, both developed congestive heart failure not controlled by medical treatment. The diagnosis was made by EKG and confirmed by coronaryangiogram. The were surgically treated by translocation of the left coronary artery from the pulmonary artery to the aorta. Nine and seven years later, respectively both patients are free of symptoms with marked recovery of the left ventricle function without alteration in height and weight and in excellent clinical conditions. The early surgical treatment in these cases, even with unfavourable clinical status is the only way to change the natural history of this patology, with an increase of the ventricular contractility.

Monitorização hemodinâmica no pós-operatório de crianças submetidas a correção de cardiopatia congênita / Hemodynamic monitoring in postoperative period of children subjected to correction of congenital heart diseases

Propõe-se um método de monitorização hemodinâmica que compreende a avaliação do debito cardíaco, pressões atriais, pressão arterial, frequência cardíaca, temperatura corporal e volume urinário. Esta monitorização mais ampla foi utilizada em 12 crianças com media de idade 24 meses (desvio padrão 17 meses). As principais indicações foram: idade e peso reduzidos, necessidade de drogas inotrópicas ao sair de circulação extracorpórea, complexidade da cardiopatia e da correção cirúrgica, e insuficiência cardíaca ou respiratória antes da operação. São analisados os resultados terapêuticos, através de curva de função ventricular e particularidades na evolução hemodinâmica no pós-operatório em gráficos separados. O debito cardíaco foi obtido por termodiluição e são discutidos aspectos relacionados com o método utilizado em sua determinação. O procedimento revelou-se seguro e reprodutível, fornecendo subsídios importantes para decisões terapêuticas